แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรโรงพยาบาล กรณีประสบอันตราย เจ็บป่วย ทุพพลภาพ ตาย หรือสูญหายจากการปฏิบัติงาน
กฏหมายที่เกี่ยวข้อง
เงื่อนไขสำหรับขอรับเงินช่วยเหลือ / ทดแทน
สำหรับผู้มีสิทธิประกันสังคม ถ้ามีคู่กรณีเป็นสิทธิบัตรทอง
- ใช้เอกสาร ( 1 - 12 )
สำหรับผู้มีสิทธิประกันสังคม ถ้ามีคู่กรณีเป็นสิทธิอื่น ๆ
- ใช้เอกสาร ( 1 - 11 )
สำหรับผู้มีสิทธิประกันสังคม ถ้าไม่มีคู่กรณี
- ใช้เอกสาร ( 1 - 4 ) และ ( 9 - 10 )
สำหรับผู้มีสิทธิกรมบัญชีกลาง
- ใช้เอกสาร ( 5 - 11 )
เอกสารสำหรับขอรับเงินช่วยเหลือ / ทดแทน
- * * * * * ตัวอย่างการเขียนเอกสารสำหรับพนักงานโรงพยาบาล * * * * *
- * * * * * ตัวอย่างการเขียนเอกสารสำหรับพนักงานมหาวิทยาลัย * * * * *
สำหรับผู้มีสิทธิประกันสังคม ถ้ามีคู่กรณี
- แบบฟอร์มการแจ้งข้อมูลพนักงานที่ประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยจากการทำงาน (สำหรับหัวหน้างาน) — จำนวน 2 ฉบับ *เลือกลิงก์ด้านบนเพื่อดาวน์โหลดแบบฟอร์ม
- แบบส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล (กท.44) — จำนวน 1 ฉบับ *เลือกลิงก์ด้านบนเพื่อดาวน์โหลดแบบฟอร์ม
- แบบแจ้งประสบภัยอันตราย เจ็บป่วย หรือสูญหาย และคำร้องขอรับเงินทดแทน ตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ.2537 สำหรับนายจ้าง ลูกจ้าง หรือผู้ยื่นคำร้อง (กท.16) — จำนวน 1 ฉบับ *เลือกลิงก์ด้านบนเพื่อดาวน์โหลดแบบฟอร์ม
- หนังสือรับรองแพทย์ผู้รักษา สำนักงานประกันสังคม (กท.16/1) — จำนวน 2 ฉบับ *เลือกลิงก์ด้านบนเพื่อดาวน์โหลดแบบฟอร์ม
- แบบยื่นคำร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้น กรณีผู้ให้บริการได้รับความเสียหายจากการให้บริการ — จำนวน 1 ฉบับ *เลือกลิงก์ด้านบนเพื่อดาวน์โหลดแบบฟอร์ม
- สำเนาเวชระเบียนผู้รับบริการ (ช่วงที่มารักษาและทำให้ผู้รับบริการได้รับความเสียหาย) — จำนวน 1 ฉบับ
- ใบตรวจสอบสิทธิ์ของผู้รับบริการ — จำนวน 1 ฉบับ
- สำเนาเวชระเบียนผู้ยื่นคำร้อง (ประวัติการรักษา) — จำนวน 1 ฉบับ
- ใบรับรองแพทย์ (ฉบับจริง) ทุกครั้งที่เข้ารับการรักษาพยาบาล — จำนวน 3 ฉบับ
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นคำร้อง — จำนวน 2 ฉบับ
- สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ยื่นคำร้อง — จำนวน 1 ฉบับ
- แบบฟอร์มหนังสือรับรองของแพทย์ผู้รักษา — จำนวน 2 ฉบับ *เลือกลิงก์ด้านบนเพื่อดาวน์โหลดแบบฟอร์ม