แบบฟอร์มขอเลื่อนนัดหมายแพทย์

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนเพื่อขอเลื่อนนัดหมายแพทย์ เจ้าหน้าที่จะติดต่อกลับเพื่อยืนยันการนัดหมายใหม่ภายใน 1-2 วันทำการ

ข้อมูลส่วนตัวผู้ป่วย

ชื่อ-นามสกุล *

เลขประจำตัวผู้ป่วย (HN) *

เบอร์โทรศัพท์ *

วันนัดหมายเดิม *

ววดดปปปป

วันที่ต้องการเลื่อน *

ววดดปปปป

*ติดต่อกลับ ภายใน 1 วันทำการ ไม่นับวันหยุดราชการ

ติดต่อกลับ ภายใน 1 วันทำการ ไม่นับวันหยุดราชการ

เหตุผล / รายละเอียดการขอเลื่อนนัด *

0 / 500

ข้าพเจ้ายินยอมให้เก็บรวบรวมและใช้ข้อมูลส่วนบุคคลตามนโยบายความเป็นส่วนตัว *